Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Nedir, Neyi Karşılar?

Tamamlayıcı sağlık sigortası (kısaca TSS), Genel Sağlık Sigortası'na (SGK) ek olarak çalışan bir özel sigorta türüdür. Adındaki "tamamlayıcı" ifadesi tam olarak yaptığı işi anlatır: SGK'nın ödediği tutar ile SGK anlaşmalı özel hastanenin sizden isteyebileceği ilave ücret (fark ücreti) arasındaki boşluğu kapatır. Yani devletin karşıladığı kısmın üzerine, özel hastanenin yasal olarak talep edebileceği farkı sigorta şirketi öder.

TSS'nin çalışma şartı, gittiğiniz hastanenin hem SGK ile anlaşmalı hem de sigorta şirketinizle anlaşmalı olmasıdır. Bu iki koşul aynı anda sağlandığında, poliçe kapsamındaki işlemlerde muayene, tetkik, ameliyat ve yatış için fark ücreti ödemezsiniz; hastane SGK payını SGK'dan, fark tutarını sigorta şirketinden tahsil eder.

Türkiye'de fark ücretinin yasal tavanı, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatının %200'ü ile sınırlıdır. Bu tavan hesabının nasıl çalıştığını fark ücreti hakları rehberinde ayrıntılı anlattık; TSS işte tam olarak bu yasal fark bandını sigortalayan üründür.

Tipik bir TSS poliçesi iki ana teminat grubundan oluşur. Yatarak tedavi teminatı ameliyat, ameliyat sonrası yatış, yoğun bakım, kemoterapi/radyoterapi gibi hastanede yatmayı gerektiren süreçlerin fark ücretlerini karşılar ve çoğu poliçede limitsizdir. Ayakta tedavi teminatı ise muayene, tahlil, röntgen, MR gibi görüntüleme işlemlerinin farklarını, genellikle yılda 8-12 adet gibi kullanım sayısıyla sınırlı olarak öder.

Karşılanmayanlar da en az karşılananlar kadar önemlidir. SGK'nın hiç ödemediği işlemler TSS kapsamına da girmez: örneğin gözlükten kurtulma amaçlı lazer (LASIK), estetik amaçlı işlemler, SGK kapsamı dışındaki diş tedavileri ve check-up paketleri tipik istisnalardır. Çünkü TSS 'fark' sigortasıdır; ortada SGK'nın ödediği bir tutar yoksa tamamlanacak fark da yoktur.

Poliçelerde ayrıca bekleme süreleri ve önceden var olan hastalık istisnaları bulunur. Birçok üründe doğum teminatı için 9-12 ay bekleme süresi uygulanır; poliçe öncesinde tanısı konmuş hastalıklar kapsam dışı bırakılabilir veya ek primle kapsama alınabilir. Satın almadan önce özel şartlar bölümünü okumak bu yüzden önemlidir.

TSS, özel hastane konforunu (kısa bekleme, randevu esnekliği, tek kişilik oda) düzenli kullanmak isteyen ama özel sağlık sigortasının yüksek primini ödemek istemeyen SGK'lılar için tasarlanmıştır. Primler, kapsamı çok daha geniş olan özel sağlık sigortasına göre belirgin biçimde düşüktür çünkü sigorta şirketi faturanın tamamını değil sadece yasal fark bandını üstlenir.

Özellikle şu profillerde hesap kolay tutar: yılda birkaç kez uzman muayenesi ve görüntüleme yaptıranlar; yaklaşan bir ameliyatı özel hastanede olmayı planlayanlar; doğum sürecini SGK anlaşmalı özel hastanede geçirmek isteyenler (bekleme süresi şartıyla). Örneğin fark tavanı yüksek bir ameliyatta tek seferde ödenecek fark, yıllık TSS primini aşabilir.

Buna karşılık, sağlık hizmetini ağırlıklı olarak devlet ve şehir hastanelerinden alan biri için TSS'nin getirisi sınırlıdır; devlet hastanesinde zaten fark ücreti ödenmez, yalnızca cüzi katılım payları vardır. Karar verirken geçmiş bir yılda özel hastanede fiilen ödediğiniz fark tutarını yıllık primle karşılaştırmak sağlıklı bir yöntemdir.

1. Anlaşmalı hastane ağı: Poliçenin anlaşmalı kurum listesinde, fiilen gitmeyi düşündüğünüz hastanelerin bulunduğunu teyit edin. TSS yalnızca hem SGK hem sigorta şirketi anlaşmalı kurumlarda çalışır; ağ dışı kurumda poliçe devreye girmez.

2. Ayakta tedavi adedi: Yıllık muayene/tetkik hakkının kaç adet olduğunu ve tek başına muayenenin mi yoksa muayene+tetkik paketinin mi bir hak saydığını sorun. Sık poliklinik kullananlar için bu sayı, poliçenin gerçek değerini belirler.

3. Bekleme süreleri ve istisnalar: Doğum, bazı cerrahi işlemler ve kronik hastalıklar için bekleme/istisna koşullarını yazılı olarak isteyin. 4. Katılım payı: Bazı ürünlerde ayakta tedavide cüzi bir katkı payı bulunur; sıfır katılımlı ürünle prim farkını karşılaştırın. 5. Yenileme garantisi: İleri yaşta ve hasarlı geçen yıllarda poliçenin yenilenip yenilenmeyeceğini (ömür boyu yenileme garantisi şartlarını) öğrenin.

Son bir not: TSS'yi SGK'ya bağlı çalışan/emekli herkes yaptıramaz; poliçe için aktif genel sağlık sigortalısı olmak gerekir. Ayrıca hastaneye girişte SGK provizyonunun (MEDULA) alınması şarttır — SGK'sız girişte TSS de çalışmaz.